July 1, 2008 - Miika Sallinen

Uusi tutkimus otsonin käytöstä selkärangan rappeumasairauksien hoidossa

Yksittäisistä taudeista ylivoimaisesti eniten otsoniterapiatutkimuksia on tehty selkärangan rappeumasairauksien hoidosta. Tutkimuksia on viime vuosina ilmestynyt kymmeniä. Useimmat niistä on kuitenkin julkaistu melko vähäpätöisissä tiedelehdissä, joita ei indeksoida PubMed-tietokantaan. Lisäksi tutkimus on painottunut erityisesti Italiaan, joskin viime vuosina niitä on tehty muissakin välimeren alueen maissa, sekä Kiinassa, Intiassa ja Latinalaisessa Amerikassa. Kaikki PubMed-tietokantaan indeksoiduista arvostetuissa julkaisuissa tulleet tutkimukset ovat kuitenkin olleet peräisin Italiasta. Koska lääkärit ja muut tutkijat käyttävät kyseistä tietokantaa pääasiallisena tietolähteenään, he ovat helposti saaneet käsityksen, että tutkimusta on vasta niukasti, ja on sekin peräisin yksinomaan Italiasta. Toki asian oikea laita selviäsi helposti, jos vilkaisisi esimerkiksi keräämääni viitelistaa, josta selviäsi helposti se valtava tutkimusten määrä, joka aiheesta on jo tehty.

Tosiasia kuitenkin on, että vain kaikkein arvostetuimmissa lähteissä julkaistut tutkimukset löydetään. Niinpä otsoni-injektioita koskevia tutkimuksia pitäisi entistä enemmän saada julkaistua varteenotettavimmissa lehdissä. Tämä koskee erityisesti Italian ulkopuolella tehtyjä tutkimuksia. Tilanne paranikin aivan äskettäin, kun itävaltalaiset tutkijat (Oder ym. 2008) julkaisivat tuloksensa laajasta tutkimuksestaan Neuroradiology-lehdessä. Artikkelin painettu versio ei vielä ole ilmestynyt, mutta sen verkkoversio on ollut jo jonkin aikaa saatavilla.

Tutkimus käsitti kaikkiaan 621 potilasta, joiden ikä oli 22-94 vuotta (keskimäärin 63 vuotta), joilla oli krooninen ristiselkäkipu. Kipu oli joko säteilevää tai paikallista, mutta se ei ollut parantunut perinteisin kuntouttavin menetelmin vähintään kolmeen kuukauteen. Tietokonetomografia (TT) tai magneettikuvat olivat lisäksi paljastaneet selkärangassa rappeuttavia muutoksia. Potilaat jaettiin viiteen diagnoosiryhmään, jotka karkeasti olivat seuraavat:

1. ryhmässä potilaiden välilevy oli pullistunut, jolloin se painoi hermojuurta aiheuttaen kipua (205 potilasta, 33 %).
2. ryhmässä potilailla oli välilevytyrä, eli nikamavälilevyn ytimen tunkeutuminen ulos repeytyneen syykehän sisältä, jolloin se voi painaa hermojuurta ja aiheuttaa jalkaan säteilevää kipua (185 potilasta, 29,8 %).
3. ryhmässä potilailla oli ollut välilevytyrä tai välilevyn pullistuma, joka oli jo operoitu, mutta ilman tyydyttävää tulosta (66 potilasta, 10,6 %).
4. ryhmässä potilailla oli osteokondroosi, eli luu-rustokasvuhäiriö selkärangan kipeällä alueella (51 potilasta, 8,2 %).
5. ryhmässä oli potilaat, joiden selkäkipu johtui muusta syystä kuin välilevyn muutoksista. Näitä olivat esimerkiksi selkärangan artroosi tai selkäydinkanavan ahtauma (114 potilasta, 18,4 %).

Niinpä potilaat olivat sellaisia, jotka olisi normaalisti määrätty leikkaukseen, mutta heihin päätettiin kokeilla vähemmän invasiivista hoitomenetelmää. Kyseessä oli happi-otsoniseoksen nukleolyysi. Ensin potilaat saivat paikallispuudutuksen. Sen jälkeen 6 ml happi-otsoniseosta injektoitiin välilevyn sisään ja 4 ml kovakalvon ulkopuolelle epiduraalitilaan hermosolmun läheisyyteen. Injektiot tehtiin tietokonetomografiakuvausten avulla, joten neulan etenemistä voitiin seurata reaaliajassa, ja täten injektiot voitiin suorittaa täysin turvallisesti. Heti happi-otsoni-injektion jälkeen suoritettiin paikallispuudutus (bubivacaine 1,5 ml) ja sen jälkeen steroidien (betamethasoni 1 ml) infiltraatio saman hermosolmun alueelle. Niillä potilailla, joilla pullistunut välilevy oli painanut hermosolmua alemmaksi, steroidi-injektio suoritettiin vielä alempaan segmenttiin. Toimenpiteiden jälkeen potilaita neuvottiin olemaan vuodelevossa 12 tuntia ja välttämään selän aktiviteettiä kolmen päivän ajan.

Hoitotuloksia seurattiin kyselytesteillä, jotka tehtiin 2 ja 6 kuukautta toimenpiteiden jälkeen. Ne sisälsivät kymmenen kysymystä liittyen työkykyyn, kipulääkitykseen, unensaantiin ja päivittäiseen aktiivisuuteen. Näiden perusteella määriteltiin potilaalle Oswestryn kyvyttömyysindeksi (ODI) ja visuaalinen kipuasteikko (VAS). Tuloksien analysoinnissa potilaita tarkasteltiin iän, sukupuolen, vaurioituneiden segmenttien määrän ja tason perusteella. Lisäksi niiden potilaiden tuloksia, joilla oli välilevyn ytimen ulostunkeutuminen (välilevytyrä), verrattiin potilaisiin, joilla oli ainoastaan välilevynpullistuma.

Tulokset olivat lupaavia, joskin ainoastaan 461 potilaalta (74,2 %) saatiin kaikki haastattelutiedot kerättyä. Yhteensä 64,6 % potilaista oli hoitoihin tyytyväisiä. 71,7 % oli tarvittaessa halukkaita kokeilemaan samaa hoitoa uudelleen. Olennaisia komplikaatioita ei havaittu, joskin 6 % potilaista tapahtui hoidon jälkeen hetkellistä oireiden voimistumista. Visuaalinen kipu putosi keskiarvosta 8,8 kahdessa kuukaudessa arvoon 5,4 ja kuuden kuukauden kuluttua se oli arvossa 6,0. Kivun putoaminen oli tilastollisesti merkittävää kaikissa potilasryhmissä (p<0,001). Kahden kuukauden kuluttua 26,5 % potilaista kipu oli kadonnut joko täysin tai lähes täysin, ja 35,8 %:lla vähintään kohtalaisesti. Tulos oli riittämätön 37,5 %:iin potilaista. Kuuden kuukauden kuluttua tulokset olivat hyvin samansuuntaisia. Kuvassa 1. on esitettynä pylväsdiagrammissa kiputestin pisteet eri ryhmissä.

Kuva 1.  Haastatteluissa havaittujen visuaalisten kiputestien tulokset eri ryhmissä. Kipu putosi merkittävästi joka ryhmässä, ja kaikki muutokset olivat tilastollisesti merkittäviä lähtöarvoon verrattuna (p<0,001).

Oswestryn kyvyttömyysindeksin perusteella tulokset olivat niin ikään lupaavia. Kahden kuukauden kuluttua testin loppuarvot olivat selvästi vähentyneet, ja kokonaisuudessaan ero oli tilastollisesti merkittävä (p=0,015). Parhaimmat tulokset havaittiin potilailla joilla oli välilevynpullistuma tai välilevytyrä (1. ja 2. ryhmät). Selvästi heikoimmat tulokset havaittiin 3. ryhmän potilailla, jotka oli jo operoitu ilman riittävää tulosta, ja heillä havaittiinkin vain lievää kohenemista. Tulokset eri ryhmien osalta on esitetty kuvassa 2.

Kuva 2. Haastattelussa selvitetyn Oswestryn kyvyttömyystestin pisteiden muuttuminen eri ryhmissä. Kokonaisuudessaan pisteet laskivat selvästi, ja muutos oli tilastollisesti merkittävä (p=0,015).

Eri alaryhmissä havaittiin myös erilaisia muutoksia. Visuaalinen kipu putosi selvästi enemmän alle 50-vuotiailla kuin yli 50-vuotiailla. Sukupuolella ei taas ollut merkitystä hoidon onnistumiseen. Naisilla sekä lähtö että lopputilanne oli keskimäärin miespotilaita heikompi, mutta eri lähtötilanteet huomioiden koheneminen oli vastaavaa. Myöskään useat oireilevat nikamavälit eivät heikentäneet hoitotulosta oleellisesti.

Lupaavista tuloksista huolimatta tutkimus oli mielestäni pieni pettymys. Yleisesti ottaen erilaisiin selkäkipuihin onnistumisprosentti on ollut 60-90 %. Tässä tutkimuksessa se oli 64,6 %, eli sijoittuu vaihteluvälin alapäähän. Tulosta heikensi epäilemättä potilaiden korkeahko keski-ikä (63 vuotta) ja toisaalta varsin yksinkertainen hoito, joka käsitti vain kaksi otsoni-injektiota yhden ainoan hoitokerran aikana. Lisäksi mukana oli jo kertaalleen operoituja potilaita, jotka eivät aiempien hoitojen avulla olleet saaneet riittävää tulosta. On ymmärrettävää, ettei otsoni- ja steroidi-injektiotkaan saa näihin potilaisiin parasta mahdollista tulosta. Tutkimuksen suurin puute oli kuitenkin siinä, ettei siinä ollut minkäänlaista kontrolliryhmää, joka olisi saanut lumelääkettä eli plaseboa. Kun potilaisiin lisäksi injektoitiin otsonin lisäksi steroideja ja pitkäkestoista puudutusainetta, pelkän otsonin vaikutus on mahdotonta määritellä. On kuitenkin syytä huomauttaa, että aiemmissa tutkimuksissa otsoni-injektiot ovat olleet steroidi-injektioita tehokkaampia (esim. Bonetti ym. 2005), ja toisaalta otsoni yhdessä steroidien kanssa on ollut tehokkaampaa kuin steroidit yksinään (esim. Gallucci ym. 2007). Niinpä tässäkin tutkimuksessa otsonin vaikutus on epäilemättä ollut merkittävä, vaikka sen sitova osoittaminen kyseisen hoitoprotokollan avulla olikin mahdotonta. Joka tapauksessa tämäkin tutkimus oli ehdottomasti tervetullut lisä otsonitutkimusten joukkoon.

Alaselän kivut ovat yleisiä oireita, jotka läntisissä teollisuusmaissa ovat yleisimpiä sairaslomien syitä. Niinpä tällaiset minimaalisesti invasiiviset ja oikein suoritettuna riskittömät toimenpiteet ovat varmasti tervetullut lisä terveydenhoitojärjestelmään. Valitettavasti hoitomuoto on tällaisenaan yleistynyt lähinnä välimeren maissa, Kiinassa ja Latinalaisessa Amerikassa. Suomessa hoitoja ei tällä protokollalla voida toistaiseksi antaa, koska otsoniklinikoilla ei ole TT-kuvauslaitteita, ja toisaalta suurissa sairaaloissa ei vielä ole otsonigeneraattoreita käytössä. Suomessakin on silti hoidettu jo lukuisia selkäoireista kärsiviä potilaita lähinnä Jyväskylän klinikalla. Yleisimmin he ovat kuitenkin saaneet suonensisäistä hoitoa, joka ei täsmähoitona ole yhtä tehokasta, mutta joka toisaalta vaikuttaa kokonaisvaltaisemmin. Tällaista hoitoa tarvitaan kuitenkin useampi hoitokerta, ja yleensä vasta viidennen hoitokerran jälkeen kivuista on päästy joko kokonaan tai lähes kokonaan eroon.

Viitteet

Bonetti, Matteo; Alessandro Fontana; Biagio Cotticelli; Giorgia Dalla Volta; Massimiliano Guindani & Marco Leonardi, Intraforaminal O₂-O₃ versus Periradicular Steroidal Infiltrations in Lower Back Pain: Randomized Controlled Study. American Journal of Neuroradiology 26: 996-1000, 2005. Abstract, Full text PDF

Gallucci, Massimo; Nicola Limbucci; Luigi Zugaro; Antonio Barile; Emmanoul Stavroulis; Alessandro Ricci; Renato Galzio & Carlo Masciocchi, Sciatica: Treatment with Intradiscal and Intraforaminal Injections of Steroid and Oxygen-Ozone versus Steroid Only. Radiology 242(3): 907-913, 2007. Abstract, full text PDF

Oder, B.; M. Loewe; M. Reisegger; W. Lang; W. Ilias & S. A. Thurnher, CT-guided ozone/steroid therapy for the treatment of degenerative spinal disease – effect of age, gender, disc pathology and multi-segmental changes. Neuroradiology (In Press 2008, Epub ahead of print). Abstract